כיום קיימות פוליסות פרטיות, פוליסות באמצעות קופות החולים וקצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי המעניקים כיסוי במקרה שאדם הופך לסיעודי.
חולה סיעודי הוא אדם שבעיותיו הרפואיות מונעות ממנו לתפקד והוא נדרש לסיוע בפעולות היומיומיות.
הפוליסה מטרתה לאפשר למבוטח שהגיע למצב סיעודי תגמולי ביטוח חודשיים או שיפוי אשר יאפשרו לו לחיות חיים של כבוד.
מצב "סיעודי" נבחן על ידי אי יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות היום יום (פעולות ADL) :
כמו כן, חולה סיעודי יוגדר גם אדם שזקוק להשגחה צמודה כגון הסובלים מדימנציה או אלצהיימר (תשישות נפש).
קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בביתם וזקוקים לעזרה בביצוע היום יום. כמו גם לאנשים הזקוקים להשגחה כאמור.
קצבת הסיעוד מטעם המל"ל משולמת לפי 6 רמות זכאות.
זכאי לקצבה זו יוכל לבחור בין קצבה בכסף לשירותי סיעוד.
אם אתם מתגוררים בדיור מוגן / בית אבות תדרשו להמציא אישור על מגורים.
במקרה כזה, קצבת סיעוד ניתנת במקרים בהם הנכם מתגוררים במחלקה לעצמאיים ולא במחלקה סיעודית.
מבוטחים בפוליסת סיעוד בחברת ביטוח או תובעים גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי יצטרכו לעבור הערכה תפקודית;
אחות או רופא שיגיע למגוריכם ויבחן האם אתם עומדים בתנאים לקצבה.
לא אחת חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי דוחות תביעות על סמך החומר הרפואי והבדיקה, וכך שוללות זכאות לקצבה גם אם נראה כי המבוטח עומד בתנאים.
טענה נפוצה לדחיית תביעה היא כי טרם הצטרפות לפוליסה לא הצהיר המבוטח על מחלה ממנה סבל ובעקבותיה כיום הפך לסיעודי.
לעיתים חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים בצורה גלויה/סמויה, משתמשים בשיטות שונות על מנת לשלול זכאות לקצבה.
תביעות סיעוד מגישים בליווי וייצוג עורך דין, שנמצא לצידכם גם בזמן הבדיקה ומוודא כי הזכויות שלכם או של קרובי משפחתכם נשמרות עד לאישורה.
כך לדוגמא פעלנו במקרה דומה של רחל, בת 85 ששילמה במשך שנים עבור פוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת חולים "כללית" ליום בו תזדקק לסיוע.
ליווינו את רחל לאורך ההליך, הכנת התביעה, פנייה למומחים ובהערכה התפקודית שנערכה לה מטעם חברת הביטוח.
לבסוף, אושרה לה תביעת הסיעוד שהגשנו וכיום היא זכאית לקצבה בסך 4,500 ₪ כל חודש למשך 5 השנים הקרובות.
כמו גם במקרה של ע' בת 30 שלמשך תקופה זמנית, בשל שבר באגן, פנתה לחברת הביטוח לקבלת קצבת סיעוד.
לאחר שחברת הביטוח קיבלה את בקשתה, שלחה לע' חוקר פרטי שצילם אותה ולאחר מכן דחתה את תביעתה לקצבה.
גם במקרה זה, לא ויתרנו ולאחר הגשת תביעה לבית המשפט חברת הביטוח חזרה בה מהדחייה ואישרה לע' קצבת סיעוד בהתאם.
השאירו לנו פרטים באתר או צרו קשר במספר טלפון למטה.
לתיאום פגישת ייעוץ ללא התחייבות.
פירוט מקיף של הזכויות לסובלים מדימנציה ואלצהיימר.
מהן הסיבות לדחיית תביעת סיעוד ומה ניתן לעשות | עורך דין לתביעות סיעוד רון בן-דוד