ביטוח לאומי תביעת סיעוד
מהן הסיבות לדחיית תביעת סיעוד?
חברות הביטוח דוחות לא אחת תביעות אשר מוגשות בגין מצב סיעודי.
למעשה, אחוזים גבוהים ממספר התביעות המוגשות לחברות הביטוח נדחות.
הפוליסות מאפשרות למבוטח שהגיע למצב סיעודי תגמול/שיפוי מחברת הביטוח שיאפשרו לו לחיות חיים של כבוד.
כיום קיימים נהלים ותקנות שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח כמו פרקי הזמן לטיפול בתביעות והליכי ערעור.
על חברת הביטוח חלה חובת הנמקה, למבוטח שנדחתה תביעתו ישלח מכתב המפרט את הסיבות לדחייה.
הסיבות הנפוצות לדחיית תביעת סיעוד:
- אי גילוי מצב רפואי – מבוטח שלא גילה לחברת הביטוח, במועד הצטרפותו לפוליסה על מצבו הרפואי. כמו לדוגמא על מחלה ממנה סבל ובעקבותיה כיום הפך לסיעודי.
- אי עמידה בתנאים למצב סיעודי- מבוטח שאינו עומד במבחן פעולות היום יום ADL (כמפורט בהמשך). או מבחן לתשושי נפש.
- אי עמידה בתנאי הפוליסה- מבוטח שמצבו הרפואי הסיעודי לא מכוסה בתנאי הפוליסה (כגון: תאונת עבודה, תאונת דרכים ועוד.)
- התיישנות- תביעות שהוגשו לאחר יותר משלוש שנים מקרות מקרה הביטוח.
מהן פעולות ADL?
- לקום ולשכב ומעבר בין המצבים.
- להתלבש ולהתפשט
- רחצה
- אכילה ושתייה
- שליטה על הסוגרים
- ניידות
מצב "סיעודי" נבחן על ידי אי יכולת לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הנ"ל.
מי נחשב לתשוש נפש?
חולה סיעודי יוגדר גם אדם שנחשב כ"תשוש נפש"– שזקוק להשגחה צמודה כגון הסובלים מדימנציה או אלצהיימר.
דחייה לאחר הפעלת חוקר פרטי
חברות ביטוח נוהגות לשלוח למבוטחים אשר הגישו תביעת סיעוד חוקר פרטי סמוי.
שימו לב, במקרים רבים נשלח חוקר פרטי גם לאחר אישור התביעה ומיד לאחר קבלת דו"ח החקירה חברת הביטוח חוזרת בה ושוללת את הזכאות.
החוק מתיר שימוש בחוקר פרטי. חוקר הנשלח למבוטח, משתמש לרוב בפעולות הסוואה, צילום והקלטה וזאת על מנת לסתור את טענות המבוטח ולדחות תביעתו (לעיתים מדובר בשיטות שאינן חוקיות).
חברת הביטוח דחתה את התביעה, מה עושים?
אם למרות הכל הגשתם תביעה לבדכם והיא נדחתה פנו אלינו.
יחד נבחן את סיבת הדחייה ונמצא את הדרכים בהן ניתן לערער על החלטת חברת הביטוח.
זכרו כי תביעות סיעוד הן תביעות מורכבות ולכן נדרש ייצוג עו"ד תביעות סיעוד מקצועי, שנמצא לצידכם לאורך ההליך מהגשת התביעה עד לזמן הבדיקה ומוודא כי הזכויות שלכם או של קרובי משפחתכם נשמרות עד לאישורה.
דוגמא לתביעה שטופלה על ידי משרדנו לאחר שנדחתה לאחר שימוש בחוקר פרטי
מקרה של ע' בת 30 שלמשך תקופה זמנית, בשל שבר באגן, פנתה לחברת הביטוח לקבלת קצבת סיעוד.
לאחר שחברת הביטוח קיבלה את בקשתה, שלחה לע' חוקר פרטי שצילם אותה ולאחר מכן דחתה את תביעתה לקצבה.
גם במקרה זה, לא ויתרנו ולאחר הגשת תביעה לבית המשפט חברת הביטוח חזרה בה מהדחייה ואישרה לע' קצבת סיעוד בהתאם.